Kosten en verzekering

U heeft een verwijzing voor medisch specialistische zorg nodig als u wilt dat deze wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. Heeft u geen geldige verwijzing als u in het ziekenhuis komt? Dan kan het zijn dat u de behandeling zelf moet betalen of dat u pas behandeld wordt als u de juiste verwijzing heeft. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk.

Voor spoedeisende hulp heeft u geen verwijzing nodig. Het is wel belangrijk dat u verzekerd bent, anders moet u zelf de kosten hiervoor betalen. We raden u daarom aan om eerst de huisarts of de Huisartsenpost te bellen voordat u naar de Spoedeisende hulp wilt gaan. In de meeste gevallen krijgt u een verwijzing via de huisarts, maar ook andere eerstelijns zorgaanbieders of specialisten kunnen verwijzer zijn. Het is per zorgverzekeraar en polis verschillend wie als verwijzer wordt geaccepteerd.

Onderstaande eerstelijns zorgverleners worden door iedere zorgverzekeraar geaccepteerd als verwijzer:

• Huisarts
• Arts voor verstandelijke gehandicapten
• Specialist ouderengeneeskunde
• Jeugdarts (conform protocol beroepsgroep jeugdartsen, alleen naar oogarts kinderarts of orthopeed)
• Bedrijfsarts (alleen voor arbeidsgerelateerde aandoeningen)
• Psychiater (bij verblijf in een GGZ instelling)
• Verloskundige (in geval van zwangerschap, bevalling of naar kinderarts binnen de eerste 10 dagen na de bevalling)
• Tandarts/orthodontist (alleen voor kaak chirurgische behandeling)

Hoe lang is de verwijzing geldig?

Een verwijzing is, na afgifte, een jaar geldig. Dat houdt in dat u binnen een jaar na het krijgen van de verwijsbrief voor het eerst bij de medisch specialist moet zijn geweest. Zolang de medisch specialist het noodzakelijk vindt dat u onder behandeling blijft, hoeft u voor de betreffende zorgvraag geen nieuwe verwijzing te halen bij uw huisarts. Als u echter bij dezelfde medisch specialist komt voor een andere zorgvraag (voor een andere klacht), moet u een nieuwe verwijzing van uw huisarts hebben. Ook als de medisch specialist heeft aangegeven dat u voor deze klacht niet meer hoeft terug te komen, hebt u een nieuwe verwijzing nodig voor een consult bij de medisch specialist.

Heeft uw zorgverzekeraar geen contract met Ziekenhuis Rivierenland? Dan kan het zijn dat uw zorgverzekeraar niet de volledige kosten van uw behandeling vergoedt. Hoeveel u vergoed krijgt, hangt af van uw zorgpolis en de zorg die u ontvangt. Voor zorg waarvoor geen contract geldt, kan Ziekenhuis Rivierenland een eigen tarief hanteren. Dit tarief vindt u in onze prijslijsten. Het bedrag dat u zelf moet betalen, kan afwijken van dit tarief. Neem vóór uw eerste afspraak contact op met uw zorgverzekeraar om te controleren welke vergoeding voor uw behandeling geldt. Wij informeren u over de toepasselijke tarieven en of er een contract geldt voor uw zorg.

Welke zorgpolis heeft u?
Zorgverzekeraars bieden onder andere natura- en combinatiepolissen aan. De vergoeding voor zorg bij een niet-gecontracteerd ziekenhuis verschilt per polis en kan ook afhangen van het soort behandeling. Controleer daarom vóór uw afspraak:

• of uw zorgverzekeraar een contract heeft met Ziekenhuis Rivierenland voor uw behandeling;

• welke vergoeding uw polis biedt;

• of u een deel van de kosten zelf moet betalen.

Uw zorgverzekeraar kan u informeren over de vergoeding. Ziekenhuis Rivierenland kan u informeren over de toepasselijke tarieven en contractafspraken.

Bezoekt u de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis? Dan verrekent uw zorgverzekeraar de vergoeding met uw eigen risico. Is de rekening van uw SEH-bezoek hoger dan uw eigen risico? Dan krijgt u die extra kosten vergoed, ook als uw zorgverzekeraar geen contract met het ziekenhuis heeft. Let op: Dit geldt alleen voor het eerste consult van een specialist naar aanleiding van een bezoek aan de Spoedeisende Hulp. Voorbeeld: als u een gebroken arm heeft en eerst bij de chirurg komt die u later naar de reumatoloog verwijst voor bijvoorbeeld osteoporose, kan de zorgverzekeraar u een rekening sturen omdat u ook behandeld bent door een reumatoloog. Zie hieronder ook 'Wie betaalt de rekening?'.

Is uw situatie niet levensbedreigend? Ga dan naar de huisarts of huisartsenpost. De kosten voor een bezoek aan de huisartsenpost vallen onder uw basisverzekering en hiervoor hoeft u geen eigen risico te betalen. Als het nodig is, verwijst de huisarts u naar het ziekenhuis. Ga naar de huisartsenpost als u niet tijdens openingstijden bij uw eigen huisarts terecht kunt. De huisartsenpost is in de avond, in het weekend en tijdens feestdagen geopend.

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Zorgverzekeraars vergoeden een groot deel van de kosten van ziekenhuiszorg. U betaalt echter altijd een verplicht eigen risico. Heeft u zorg nodig die niet onder de basisverzekering valt? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Dit is afhankelijk van uw aanvullende verzekering. Ook als uw zorgverzekeraar geen contract heeft met het ziekenhuis, moet u mogelijk een deel van de kosten zelf betalen. Dit is afhankelijk van uw zorgpolis.

De meeste zorg die het ziekenhuis verleent, valt onder de basisverzekering. Deze zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar als u naar een ziekenhuis gaat dat een contract heeft met uw zorgverzekeraar. Het ziekenhuis stuurt de rekening rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar, tenzij u hier andere afspraken over heeft gemaakt. Uw zorgverzekeraar verrekent na betaling van de ziekenhuisfactuur het eigen risico met u. Het eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder. Het verplichte eigen risico gaat in op de dag dat u 18 jaar wordt. Dit betekent dat u per kalenderjaar de eerste 385 euro aan zorgkosten die onder de basisverzekering vallen, zelf moet betalen. Naast dit verplichte eigen risico kan het zijn dat u ook een vrijwillig eigen risico betaalt. Dit heeft u dan zelf afgesproken met uw zorgverzekeraar. Het verplichte en vrijwillige eigen risico samen is maximaal 885 euro. Het kan zijn dat u uw eigen risico moet betalen over een ander jaar dan u verwacht. Of over een jaar waarin u niet in het ziekenhuis bent geweest. 

Zorg zonder een medische noodzaak, bijvoorbeeld cosmetische chirurgie, wordt nooit vergoed uit de basisverzekering. Deze zorg betaalt u dus zelf. U kunt het ziekenhuis (het medisch secretariaat van het betreffende specialisme) vragen wat dit kost.

Bent u aanvullend verzekerd? Een aantal ziekenhuisbehandelingen wordt niet uit de basisverzekering vergoed, of maar gedeeltelijk. Dat betekent dat u de rekening - of een deel daarvan - zelf moet betalen. U kunt zich hiervoor in de meeste gevallen aanvullend verzekeren. Of uw behandeling uit de aanvullende zorgverzekering wordt vergoed, hangt af van de polisvoorwaarden. Lees daarom de overeenkomst met uw zorgverzekeraar goed door om te weten of u een beroep kunt doen op de aanvullende verzekering. Heeft u geen aanvullende verzekering? Dan moet u de kosten voor ziekenhuiszorg die niet onder de basisverzekering valt, volledig zelf betalen. Het ziekenhuis stuurt deze rekening rechtstreeks naar u toe.

Ziekenhuizen gebruiken Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) om de zorg in rekening te brengen. In een DBC is vastgelegd welke diagnose en behandeling bij uw zorgvraag horen. Er zijn ruim 4500 DBC’s met elk een eigen prijs. Uw totale behandeling, van het eerste consult bij de medisch specialist tot en met de laatste controle, kan uit meerdere DBC’s bestaan. Afhankelijk van de soort behandeling die u krijgt - poliklinisch, dagbehandeling, opname en/ of operatie - kan de prijs verschillen. Ook is de prijs afhankelijk van of er een aanvullend onderzoek plaatsvindt.

De totale kosten van uw behandeling zijn meestal pas na afloop van die behandeling helder. Eerst moet duidelijk worden wat er aan de hand is en welke zorg u nodig heeft. Hiervoor is een eerste afspraak in het ziekenhuis nodig. Soms moet u ook onderzocht worden. Voor vragen hierover kunt u contact opnemen met het ziekenhuis. Het medisch secretariaat van het betreffende specialisme kan u hierover te woord staan.

De prijzen van de meeste ziekenhuisbehandelingen zijn tot stand gekomen door onderhandelingen tussen uw zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Voor ziekenhuisbehandelingen is vaak vooraf geen goede prijs te geven, omdat dit afhangt van welke onderzoeken en behandeling u zal ondergaan en welke diagnose er wordt gesteld. Deze zijn meestal pas na afloop van de behandeling bekend. Er wordt uitgegaan van een gemiddelde prijs bij het vaststellen van een DBC (diagnose behandel combinatie). De ene patiënt heeft bij eenzelfde behandeling nu eenmaal meer zorg nodig dan een andere patiënt. Voorbeeld: Een 20-jarige patiënt met een gebroken been is op veel gebieden anders dan een patiënt met een gebroken been van 80 jaar. Er wordt dus een berekening gemaakt op basis van een ‘gemiddelde’ patiënt.

Andere bepalende factoren voor de prijs (DBC zorgproduct) zijn bijvoorbeeld of u wel of geen operatie heeft ondergaan en of u heeft overnacht in het ziekenhuis of dat u meteen naar huis kon gaan. Over uw eigen ziekenhuisbehandeling wordt dus een gemiddelde kostprijs berekend. Op basis van deze kostprijzen worden de tarieven met zorgverzekeraars onderhandeld. Aangezien een prijs een gemiddelde is, kan het zijn dat een DBC-zorgproduct door de ene patiënt als duur wordt ervaren, terwijl de andere patiënt dit mee vindt vallen. Aangezien de prijzen met de zorgverzekeraars worden vastgesteld, kan hier op individueel niveau niet van worden afgeweken.

Het ziekenhuis stuurt de rekening voor ziekenhuiszorg naar de zorgverzekeraar waar u op de startdatum van de DBC (diagnose behandel combinatie) verzekerd was. Die zorgverzekeraar krijgt dus de rekening, ook als u tijdens de DBC overstapt naar een andere zorgverzekeraar.

U kunt uw zorgnota of het declaratieoverzicht van uw zorgverzekeraar digitaal bekijken via de ‘mijn omgeving’ van uw zorgverzekeraar. In de zorgnota staat: de naam van het ziekenhuis, het specialisme, de consumentenomschrijving van de DBC’s (diagnose behandel combinaties), de kosten en de begin-en einddatum van een DBC.

Het ziekenhuis declareert voor uw behandeling een of meerdere DBC’s, afhankelijk van de duur van uw behandeling. De declaratie wordt naar de zorgverzekeraar gestuurd. De zorgverzekeraar controleert de declaratie van het ziekenhuis en verwerkt deze. Wanneer dit klaar is, ziet u de zorgnota in uw ‘mijn omgeving’ staan. Heeft u nog geen persoonlijk online account bij uw zorgverzekeraar? Via de website van uw zorgverzekeraar kunt u dit aanvragen. Als u een vraag heeft over een declaratie die op ‘mijn omgeving’ staat, neem dan contact op met de zorgverzekeraar. Indien er daarna nog vragen zijn voor het ziekenhuis, dan bespreekt de zorgverzekeraar deze met het ziekenhuis.

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Als u ondanks de wettelijke verplichting niet bent verzekerd, moet u alsnog een basisverzekering afsluiten. Doet u dit niet, dan betaalt u de volledige kosten van de behandeling zelf. U betaalt dan meestal eerst een voorschot.

E-health is het gebruik van digitale toepassingen ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid. Een voorbeeld hiervan is dat u een telefonisch consult heeft met uw arts. Deze consulten, maar ook een schriftelijke consultatie of een videogesprek (via BeterDichtbij) tellen als een regulier consult mee.

Poliklinische revalidatiebehandelingen worden door alle zorgverzekeraars volledig vergoed, tenzij u een budgetpolis heeft. Houd wel rekening met het verplicht eigen risico. Wanneer u een budgetpolis heeft, is het mogelijk dat de behandeling niet volledig wordt vergoed. Vraag vóór de start van de behandeling na bij uw zorgverzekeraar of de behandeling volledig wordt gedekt. Indien de zorgverzekeraar de kosten niet/gedeeltelijk vergoedt, worden deze bij u in rekening gebracht.

Vervoer

In principe komt u niet in aanmerking voor vergoeding van zittend vervoer. De zorgverzekeraar beoordeelt of u in aanmerking komt voor een vergoeding. Denkt u recht te hebben op een vergoeding? Dan kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Twee groepen revalidatiepatiënten komen wel in aanmerking voor vergoeding van zittend ziekenvervoer:

• Alle mensen die zich voor langere tijd uitsluitend in een rolstoel verplaatsen en niet in het bezit zijn van een aangepaste auto.
• Mensen die blind of slechtziend zijn en niet zelfstandig kunnen reizen.