Aanvraagformulier voor nabestaanden

Als iemand overleden is, hebben de nabestaanden in principe geen recht om het medisch dossier te bekijken of een kopie van het medisch dossier te ontvangen. Er zijn uitzonderingen. U kunt hier meer over lezen op de website van de Patiëntenfederatie Nederland(https://www.patientenfederatie.nl/?gclid=CjwKCAiAjrarBhAWEiwA2qWdCBRtJv529X2UFykEZJUYr6yu-kbZCTkCR4ypjLSEBTbcliKjg7Xq0BoCgTIQAvD_BwE)

Wilt u het medisch dossier van een naaste die is overleden bekijken of wilt u hiervan een kopie ontvangen? Vul dan het volgende formulier in: Aanvraagformulier nabestaanden: kopie van het medisch dossier. 

Documenten die u moet inleveren 

Wilt u het medisch dossier van een naaste die is overleden bekijken of wilt u hiervan een kopie ontvangen? Dan levert u de volgende documenten bij ons in: 

  • Een ingevuld en ondertekend aanvraagformulier(https://rivierenland-web-prod.azurewebsites.net/media/3odjviit/digitaal-aanvraagformulier-voor-nabestaanden-inzage-kopie-van-het-medisch-dossier.pdf)
  • Een door de patiënt ondertekend machtigingsformulier (indien beschikbaar);
  • Een veilige kopie van uw geldige legitimatiebewijs. 

Bij het invullen van het aanvraagformulier is het belangrijk dat u duidelijk laat weten waarom u het dossier wilt inzien of een kopie van het dossier wilt ontvangen. En om welke gegevens het gaat. Heeft uw overleden naaste bij leven schriftelijk toestemming gegeven dat u het dossier mag bekijken? Voeg deze toestemming toe aan uw aanvraag. 

Veilig kopie identiteitsbewijs

Bij het aanvraagformulier voegt u een kopie van uw geldige legitimatiebewijs toe. Voor meer informatie over het maken van een veilige kopie van uw identiteitsbewijs verwijzen we naar de website van de Rijksoverheid(https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/veilige-kopie-identiteitsbewijs). Ook staat op de toelichting in het aanvraagformulier hoe u een veilige kopie van uw geldige identiteitsbewijs kunt maken. 

Afhandeling van uw verzoek tot inzage/kopie

U krijgt binnen de wettelijke termijn (4 weken) bericht van de Regiefunctionaris Medisch Dossier over de afhandeling van uw verzoek. Indien uw verzoek is geaccepteerd kunt u kunt een papieren kopie van het medisch dossier van uw naaste ophalen in Ziekenhuis Rivierenland, locatie Tiel. Ook dan vragen we u om een geldig legitimatiebewijs mee te nemen, zodat we zeker weten dat we de gegevens aan de juiste persoon geven. 

We streven ernaar uw verzoek binnen 4 weken af te handelen. Deze termijn mogen we wettelijk gezien verlengen met 2 maanden. Als dit zo is, krijgt u hierover bericht van de Regiefunctionaris Medisch Dossier. 

Aanvraagformulier versturen 

Vul het aanvraagformulier in (zet ook uw handtekening) en mail het formulier naar: medischdossier@zrt.nl.(https://ziekenhuisrivierenland.nlmailto:medischdossier@zrt.nl)

Of stuur het per post naar:
Ziekenhuis Rivierenland
T.a.v. Regiefunctionaris Medisch Dossier, afdeling Juridische Zaken  
Postbus 6024
4000 HA TIEL

Vragen? 
Is er iets niet duidelijk of heeft u nog vragen? Stuur dan een mail naar de Regiefunctionaris Medisch Dossier via medischdossier@zrt.nl(https://ziekenhuisrivierenland.nlmailto:medischdossier@zrt.nl).